Muchas sombras y pocas luces en la privatización de la Sanidad Pública

En abril de 2003 tuvo lugar en el Área de Salud nº 10 de la Comunidad Valenciana un  importante hecho: la gestión de la Atención Primaria pasó a manos privadas, como ya había ocurrido 4 años antes con la Atención Especializada, al inaugurarse el nuevo hospital. Así, la iniciativa privada asume, tanto cualitativa como cuantitativamente, un protagonismo sin precedentes en la sanidad española: toda un área de salud con su hospital,  más de 250.000 personas atendidas y una concesión administrativa a 15 años a una Unión Temporal de Empresas (UTE)  con ánimo de lucro. Según queda establecido, la Conselleria de Sanitat destacará un Comisionado en la UTE, que velará por el mantenimiento de la prestaciones sanitarias, con arreglo a la Cartera de Servicios, de la cual la Administración es garante, y según unos criterios de calidad establecidos. Financiación pública y provisión privada: un discurso ya clásico, auspiciado hace muchos años por el gobierno de un determinado partido, que ha materializado otro gobierno, de signo opuesto. El pragmatismo realista de aquellos y el cumplimiento del programa electoral de éstos se dan la mano, provocando desasosiego en quienes vislumbramos movimientos especulativos de gran envergadura económica bajo la superficie de una controversia tan interesante como difícil de resolver. ¿Sistema público, con sus garantías de universalidad y equidad, pero con rigideces y graves problemas de eficiencia, o sistema privado, más flexible, pero

Es decir, ya hace un año que la Unión Temporal de Empresas (UTE) Ribera Área de Salud 10  gestiona integralmente la atención sanitaria del Área 10 de la Comunidad Valenciana. La UTE citada está integrada por Adeslas (51%), Bancaja y CAM (45%), Dragados y Construcciones (2%) y Lubasa (2%).

Se ha criticado el modo como se hizo el rescate de la concesión previa de la atención especializada y hospitalización que ya la gestionaba desde el 1 de enero de 1999. Se amplió la base de licitación hasta 379 euros por persona y año, actualizables y el plazo de duración del contrato de los iniciales 10 años a 15 años y prorrogables a 5 años más. Se hizo bajo la modalidad de gestión administrativa que se ha definido como “fórmula viable, de futuro y ajustada al marco creado por la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión”.

También  se ha afirmado que este modo de gestión “disminuye en un 20% el coste capitativo respecto a la gestión directa”. Pero, no están incluidas la prestación ambulatoria de farmacia, la oxigenoterapia, las prótesis, ni el transporte sanitario, que siguen a cargo de la Administración. Es de destacar que de forma rotunda se libera a la gestión privada del control del gasto farmacéutico en la Atención Primaria que es el único gasto hasta ahora incontrolable por la administración pública pues crece porcentualmente sin límite (y hablamos de porcentajes sobre presupuestos iniciales de un volumen superior al de muchos ministerios).

En el contrato se define un control público a través de una Comisión Mixta de Seguimiento y de la figura del Comisionado de nueva creación. Entre sus funciones entre otras señalar la vigilancia del cumplimiento de las cláusulas del contrato, estudiar los resultados de la auditoría económica financiera de la empresa etc.

Dentro de las condiciones económicas estaban incluidas además:

1. Un incentivo por ahorro en la prestación ambulatoria de farmacia (del 30% del ahorro sobre el gasto farmacéutico anual medio por habitante de la Comunidad Valencia).
2. El diferencial de facturación entre centros dependientes de la Conselleria de Sanidad y el propio Hospital La Ribera y a la inversa. El importe de esta facturación se penalizará con un descuento del 12.5% o del 20% si su monto excede de 20% ó 40% (a favor de la UTE) respectivamente la facturación anual. Con una cláusula limitativa para asegurar una explotación equilibrada de la concesión y el máximo control de la Administración, se limita la tasa interna de rentabilidad interna del proyecto al 7.5% anual sobre la inversión realizada a lo largo de la duración de la concesión incluido a estos efectos  la aportación extraordinaria que asciende a 72 millones de euros. (La tasa interna de rentabilidad esta definida conceptualmente y su modo de cálculo en el correspondiente pliego de cláusulas administrativas... y anteproyecto de explotación y pliego de prescripciones técnicas particulares para la contratación de la gestión de servicios públicos por concesión ...)

Para la Gerencia de Ribera Salud el objetivo esencial declarado es la salud de los ciudadanos, no sólo curar sus enfermedades y una de las claves del éxito del hospital reside en el profesional sanitario. La cartera de servicios, que se puede consultar su página Web, abarca la mayor parte de las especialidades medico-quirúrgicas.

El hospital de la Ribera cuenta con un equipamiento de 250 camas, 10 quirófanos, 40 consultorios, 18 camas de UVI y 20 boxes de urgencias. Lo que supone para una población asistida de 232.750 personas el ratio de 1.07 camas por mil habitantes.

Entre las herramientas de gestión definidas hay que señalar la disponibilidad de moderna tecnología  aplicada al diagnóstico y tratamiento. La unidad de cirugía sin ingreso. La amplitud de horario de quirófanos mañana y tarde de lunes a viernes y sábados por la mañana; de consultas externas mañana y tarde de lunes a viernes. La gestión por procesos, el desarrollo de guías de prácticas clínica. La creación de unidades funcionales multidisciplinares. Los sistemas de dosis unitarias con prescripción electrónica. Los sistemas de información con historia clínica informatizada y toda la imagen radiológica digitalizada. Se crea la unidad de hospitalización domiciliaria, integrada por personal sanitario de atención primaria. La atención del área de hospitalización es desarrollada por médicos especialistas de Medicina Interna. Los especialistas de las diferentes especialidades médicas desarrollan su actividad en consultas externas, consultoría y con la realización de las exploraciones complementarias de cada especialidad (por ejemplo:  pruebas de esfuerzo, exploraciones funcionales, endoscopias), pero no actúan directamente sobre los pacientes especializados.  Las habitaciones tenían que ser individuales pero la realidad ha supuesto que una parte tengan que ser dobles.

Desde el inicio el Hospital La Ribera ha obtenido diferentes acreditaciones y reconocimientos por ejemplo a destacar su elección repetida tres años consecutivos como el mejor gran hospital general dentro del programa Hospitales Top 20  “es decir los 20 mejores” realizado por la consultora Iasist, (para 2003 esto se contabilizaba así: la estancia media en estos hospitales era menor en casi un día respecto al resto de hospitales, la cirugía sin ingreso 7,5 superiores, índices de mortalidad y complicaciones un 19% y 24 % menores y unos costes de producción un 12,6 menores). También acreditaciones clínicas de extracción de huesos de donantes vivos e implante de tejido óseo y tendinoso, de extracción de órganos y tejidos de donantes fallecidos y de transplante de válvulas cardiacas. Recientemente se ha incorporado al programa MIR en las especialidades de Medicina de Familia, Medicina Interna, Radiodiagnóstico, Análisis Clínicos y Farmacia Hospitalaria (8 residentes en total el primer año). El Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica ha recibido la acreditación oficial ISO 9000 de AENOR.

Para la gestión de atención primaria la empresa concesionaria recibía unos centros de salud de primaria en normal funcionamiento, con su dirección que asumió también el Comisionado. El contrato de concesión incluye la construcción de un nuevo centro de salud en Alzira, por cuenta de la empresa concesionaria.

Por tanto el trabajo del día a día no se vio modificado por la asunción de la UTE de la gestión de la primaria. Los primeros cambios se han iniciado con comisiones de trabajo mixtas para elaboración de guías clínicas, de uso racional del medicamento. Con la informatización de los puntos de atención continuada -urgencias extrahospitalarias- y el inicio de la informatización de las consultas ordinarias con la puesta en marcha del programa de prescripción asistida por ordenador GAIA. La cita previa al especialista desde los centros de primaria. Pero todo esto también se está realizando al mismo tiempo en la gestión directa de las Instituciones Sanitarias de la Conselleria de Sanidad.

Los médicos de primaria tienen amplio acceso a las pruebas diagnósticas de laboratorio, y de imagen (prácticamente todas, menos las invasivas y algunas especiales como TAC o RMN).

La impresión inicial en nuestra área de salud tras el cambio es la aparente calma: la transición se ha llevado a cabo sin convulsiones. Se han respetado contrato y salario a quienes desean mantenerse como personal estatutario, fijo o interino, en lugar de  suscribir un  contrato mercantil de derecho privado,  modelo que rige desde el inicio de la concesión. No se han cambiado ni la  ubicación de los profesionales ya establecidos ni las adscripciones de  pacientes. Se aprecia mayor agilidad en el mantenimiento y renovación de los locales,  hay un interés evidente de los nuevos gerentes en impulsar la informatización de la asistencia y  puede afirmarse que la comunicación entre médicos de familia y especialistas es mucho más fluida que en otros tiempos y otras demarcaciones.

Se ha iniciado, además, la docencia de postgrado con la incorporación de la primera promoción de MIR al Hospital de la Ribera y centros de salud docentes. Sin embargo los hospitales públicos comarcarles de gestión directa de la Conselleria de Sanidad contribuyen a la formación de médicos con un número de plazas de diez para Medicina de Familia, mientras que el hospital de La Ribera sólo contribuye con cuatro.

            Ante este panorama, ¿no cabe ya cuestionar en profundidad el modelo ni desvelar deficiencias graves?.  Es tarea, en todo caso, difícil e ingrata. La dirección del nuevo modelo es perfectamente consciente de la vital importancia de establecer una inercia acorde a su interés que luego resultará muy difícil contradecir. Vayamos por partes:  

            En primer lugar,  la privatización de los servicios sanitarios no es más que un ejemplo de un proceso más amplio de privatización de servicios públicos, siguiendo unos pasos  predeterminados: primero  una  descentralización, en teoría deseable, que  degenera en  fragmentación  (diferentes comunidades autónomas, diferentes signos políticos, diferentes modelos sanitarios, diferentes posibilidades económicas), y segundo, entrada en escena de la iniciativa privada en un terreno previamente abonado, con  bendición política y cobertura propagandística de publicaciones en principio prestigiosas (la revista Cuadernos de Gestión publicó recientemente un artículo, firmado por el gerente de la UTE, por el Secretario Autonómico para la Agencia Valenciana de la Salud y por el Comisionado de la Conselleria en la empresa adjudicataria en el cual árbitro y arbitrado dan una optimista y acrítica visión del llamado Modelo Alzira). Así, la Generalitat Valenciana garantiza la rentabilidad de la UTE mediante acuerdos de financiación perfectamente legales, pero ausentes de las portadas de los medios: transacciones multimillonarias con dinero de todos, sin contestación. Para la empresa privada, los beneficios, si los hay, aunque se les impongan topes según contrato. Para la Administración pública, la asunción de las desviaciones presupuestarias y los gastos de los capítulos no transferidos, especialmente la factura farmacéutica, cuya gestión es una carga de la cual la UTE no ha de responder. Aunque estas cuestiones, en lo cotidiano, parecen diluirse, nunca debieran olvidarse.

            En segundo lugar, no es cierto que en el día a día de nuestra área tras el cambio “no esté pasando nada”: aunque quizá  una política de personal genuinamente liberal no pueda dar lugar a ahorros económicos comparables a las ganancias obtenidas en los grandes acuerdos, la UTE no va a renunciar en absoluto a ellos. Puesto que los servicios públicos son un negocio que no se puede “deslocalizar”, es preciso hacerlos más rentables a base de reducir costes laborales, aun  induciendo regresiones en logros obtenidos tras décadas de lucha y reivindicación. El método es sencillo: se trata de  incrementar progresivamente la proporción de trabajadores contratados por la UTE, que disponen de mucho menor margen para cuestionar las exigencias de la dirección tanto en lo que respecta a horarios, movilidad de puesto de trabajo y jornada como también a indicadores puramente asistenciales. La amortización fáctica de plazas de profesionales jubilados o trasladados es un eslabón de la misma cadena. La creciente exigencia  del público tanto sobre el sistema ordinario de Atención Primaria, cuya capacidad se ve ampliamente desbordada, como también sobre la Atención Continuada, auténtico tampón del sistema, cuyo factor limitante no es sino la resistencia de los profesionales que trabajan en ella, son dos graves problemas estructurales de nuestro sistema sanitario. El envejecimiento de la población, la inmigración, la asunción de más y mayores responsabilidades por parte de la Atención Primaria y la exigencia de los pacientes, cada vez más conscientes de su condición de ciudadanos, condicionan claramente los déficits apuntados. La adecuación de las plantillas pasa necesariamente por un crecimiento que, aunque ordenado y racional, no puede dejar de ser sustancioso ni de ofrecer condiciones dignas. La falta de creación de plazas y la ignominia de los contratos basura son lacras que emponzoñan nuestra sanidad. Cuando alguien recuerda esto a la Administración, la respuesta es un silencio de desdén. Si bien estos problemas afectan al conjunto de la Comunidad Autónoma, y quizá a mayor escala,  en el área 10 , según lo apuntado anteriormente, se dan las condiciones idóneas para una mayor regresión. Un profesional que sea contratado hoy lo es para cubrir necesidades puntuales, cambiando con frecuencia de tipo de trabajo (atención ordinaria o continuada), cupo de medicina general, categoría profesional (médico de familia o pediatra) e incluso de centro. A una población estable, en un lugar determinado y con una continuidad mínima que le permita desarrollar sus capacidades, el acceso está, hoy por hoy, prácticamente vedado.

De momento no cabe sino estar alerta sobre las sucesivas vueltas de tuerca que, presumiblemente, los gestores irán dando. Es preciso hacer un esfuerzo por vencer la pereza y no dejarse llevar por la inercia ni por la tentación del sálvese quien pueda. Los profesionales hemos de defender, sobre todo, nuestra dignidad, sacar los aspectos menos idílicos de un modelo sanitario que se nos ha impuesto y trabajar para formular con rigor nuestras reivindicaciones en lo tocante a definición de carga adecuada de trabajo, duración idónea de las visitas, número de visitas por día, número de pacientes asignados, tamaño de la plantilla,  calidad en la asistencia mucho más allá de la imagen del sistema, del gasto y de la accesibilidad, incorporación efectiva en la programación diaria de la prevención, de la educación sanitaria, de la docencia y de la investigación. Si los profesionales no somos capaces de definir unos criterios coherentes y razonables sobre todos estos aspectos, se nos impondrán los que interesadamente planteen, por defecto, los directivos, y asistiremos seguramente a la degradación de una Atención Primaria que, con mucho esfuerzo, hemos llevado a cotas de aceptación y reconocimiento internacional muy apreciables

Hasta aquí hemos repasado algunos hechos, y ahora vamos a hacer algunas preguntas sobre nuestras dudas.

Nos preguntamos si la eficacia y la eficiencia en gestión es sobre todo un problema de “gestión directiva”,  importando fundamentalmente el que sea buena, más que  el que sea privada.

El sistema sanitario público español es bueno, con amplios reconocimiento de sus éxitos. Aunque no todo es perfecto, las listas de espera o la distorsión porcentual del gasto farmacéutico no se han resuelto. Pero pensamos que estos son problemas de gestión y no deficiencias del propio sistema por el hecho de ser público. Se consiguió la universalidad de la asistencia, su equidad, su coste siempre inferior en términos de PIB al promedio de los países desarrollados, sus resultados medidos por numerosos indicadores generales o específicos (pongamos como ejemplo la expectativa de vida, las tasas de mortalidad infantil; el desarrollo de la calidad asistencial a niveles de cualquier país desarrollado, el desarrollo de los programas de formación especializada de los profesionales de enfermería o médicos) y cuando se unía una buena dirección, medios económicos sin límite, motivación y por supuesto los buenos profesionales del sistema, los resultados no eran sólo buenos sino excelentes por ejemplo la Organización Nacional de Transplantes; otro la presencia de hospitales públicos en todos los niveles de los TOP 20, no sólo la gestión privada lo hace bien.

Todo esto nos lleva a preguntarnos entonces si ante el enorme mercado que supone el cuidado de la salud de la población, mercado estable y de futuro, y la enorme responsabilidad que su gestión supone no le es más fácil a la Administración traspasar la gestión a manos privadas y ejercer sólo funciones de control.

Ante la disyuntiva sobre la superior eficiencia de la gestión privada de la asistencia sanitaria nos preguntamos sobre los resultados de la auditoria integral anual que deberá hacerse por la Generalitat Valenciana (por sus propios medios o ajenos).

Nos preguntamos sobre los primeros resultados del seguimiento de la Comisión Mixta y del Comisionado.

Nos preguntamos si la gestión privada en nuestra Comunidad va a ser una especia de experimento en varias Áreas de Salud.

Nos preguntamos sobre la fórmula de gestión del nuevo hospital de la Plana (Castellón) cuya puesta en marcha, el 22 de octubre de 2000 fue pues posterior al de la Ribera.

Nos preguntamos por los ratios camas/1000 habitantes, en comparación con otras áreas de la Comunidad Valenciana o Comunidades Españolas (por ejemplo en el área 2 Hospital La Plana –Castellón- citado antes, el ratio es 1,2 por mil habitantes),  tengamos presente además que el hospital de referencia de este es el Hospital General de Castellón, mientras que el Hospital de la Ribera con 1,07 es a su vez por su cartera de servicios hospital de referencia.

Nos preguntamos por el elemento más débil del sistema, el trabajador sanitario o no, si ya en España gozamos del honor los sanitarios de tener una salarios, en comparación con los países de nuestro en torno más bajos, si la gestión privada supone o supondrá ahondar en este honor.

Nos preguntamos, ante ciertas referencias discrepantes, cual va a ser definitivamente la oferta pública de empleo en el área 10, de pendientes resolución. Nos preguntamos también porque la incorporación de nuevos profesionales efectuada directamente por la gestión privada del dinero público, no respeta los principios de acceso a la función pública. Tampoco existe ninguna bolsa de trabajo.

Nos preguntamos si al ciudadano no le importa quien gestiona, si no como se gestiona su salud.

Nos preguntamos si la productividad prima sobre todas las cosas por ejemplo las cargas asistenciales y el tiempo de consulta, algunas citas de madrugada para una exploración radiológica en paciente ambulatorio.

Nos preguntamos sobre estudios sobre los costes “indirectos” del paciente con estancias medias más cortas, es evidente que el gestor sanitario cuenta lo que le cuesta a él, y es meritorio la rentabilización de recursos escasos, pero desde el punto de vista de la sociedad cuanto cuesta a la sociedad y a la familia su cuidado en casa.

Autores:

1)      VICENTE BIGORRA RUBIO, Médico de Familia, Centro de Salud de Guadassuar (Área de Salud nº 10) y miembro de la Junta de Personal por el SIMAP (Sindicato de Médicos de Asistencia Pública).

2)      MIGUEL MORERA LLORCA, Médico de Familia, Centro de Salud de Algemesí (Área de Salud nº 10) y miembro de la Junta de Personal por el SIMAP (Sindicato de Médicos de Asistencia Pública).